昆山电梯年检/定期检验申请表（下载）

使用单位 (公章)：

申请时间：  年  月   日

约检时间：  年   月    日

使用地点

使用单位

联 系 人

联 系

电 话

维保单位

维保单位

报检人

联系人及电话

设  备  信  息  表

类   别

注  册  代  码

型    号

额定

速度

载重量

倾斜角度

层/站

提升高度

台数

■电  梯

□液压梯

□杂物梯

□扶  梯

□人行道

□电  梯

□液压梯

□杂物梯

□扶  梯

□人行道

□电  梯

□液压梯

□杂物梯

□扶  梯

□人行道

□电  梯

□液压梯

□杂物梯

□扶  梯

□人行道

报检时须提供以下资料：

1、有效的维修保养合同复印件 2、《特种设备安装改造维修许可证》复印件3、自检报告